Inschrijfpagina 65cc Grote Wielen

Gebruik onderstaand formulier om je in te schrijven voor het DMX Midden kampioenschap in de 65cc Grote Wielen klasse.

Company

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Naam rijder(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Provincie Postcode Land

Geboortedatum(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoonnummer(Vereist)

Naam contactpersoon in geval van nood(Vereist)

Relatie van de contact persoon in geval van nood(Vereist)

Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood(Vereist)

Ik woon in district midden(Vereist)

Nee

Club in district midden waar je actief lid bent(Vereist)

Rijnummer(Vereist)

LET OP! Even nummer!

Transpondernummer(Vereist)

KNMV basis sport licentie nummer(Vereist)

Screenshot KNMV Basissport licentie(Vereist)

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, png, Max. bestandsgrootte: 12 MB.

CAPTCHA